Истрагата за сомнежите за двојна наплата на операции на очи во приватна здравствена установа отвора сериозно прашање за илјадници пациенти: дали платиле за здравствени услуги што истовремено биле наплатени и од Фондот за здравствено осигурување (ФЗО)? Според досега објавените информации, можно е меѓу 3.000 и 4.000 пациенти да биле оштетени, а сега останува да се утврди дали и на кој начин ќе можат да ги добијат назад своите пари.
Случајот предизвика внимание откако Министерството за внатрешни работи на 29 октомври соопшти дека се поднесени кривични пријави против 11 лица и една приватна здравствена установа, додека осум лица биле лишени од слобода.
Според информациите објавени од медиумите врз основа на соопштението на МВР, истрагата се однесува на сомнежи дека за исти здравствени услуги биле наплаќани средства од два извора – од Фондот за здравствено осигурување и директно од пациентите.
Доколку овие сомнежи бидат потврдени, тоа би значело дека дел од граѓаните плаќале за интервенции кои, во согласност со условите на задолжителното здравствено осигурување, можеби веќе биле покриени од Фондот.
Но, покрај утврдувањето на одговорноста на осомничените, за пациентите сега е најважно да добијат одговор на едно прашање: кој ќе им ги врати парите доколку се докаже дека биле незаконски наплатени?
Пациентите плаќале, но дали истата услуга била платена и од Фондот?
Суштината на случајот е сомнежот дека исти здравствени услуги биле наплаќани и од ФЗО и од самите пациенти, на кои, покрај законската партиципација, наводно им биле наплатувани и приватни цени.
Во рамките на истрагата се проверува и начинот на кој биле склучувани и спроведувани договорите меѓу Фондот и приватната здравствена установа.
За пациентите, сепак, утврдувањето на евентуалната неправилност не е едноставно. Медицинската документација, сметките за извршените интервенции и податоците за услугите што биле фактурирани до Фондот може да се наоѓаат во различни евиденции.
Поради тоа, само фактот дека некој пациент платил за операција не е доволен за да се заклучи дека бил оштетен. Потребно е да се провери конкретната здравствена услуга, износот што го платил пациентот и дали истата интервенција била фактурирана и платена од ФЗО.
Тука особено важна улога има Фондот за здравствено осигурување, кој треба да објасни дали граѓаните можат да побараат индивидуална проверка, кои документи треба да ги достават и дали ќе биде воспоставен посебен механизам за пријавување на сомнежи за двојна наплата.
Како пациентите можат да проверат дали биле оштетени?
Граѓаните кои биле оперирани во здравствената установа опфатена со истрагата можат уште сега да ја соберат целокупната документација поврзана со нивната интервенција.
Меѓу најважните документи се:
- Сметки и фискални белешки за извршените здравствени услуги.
- Докази за извршени плаќања.
- Отпусни писма од здравствената установа.
- Медицински извештаи и документација за операцијата.
- Други документи поврзани со извршената интервенција и наплатените услуги.
Оваа документација може да биде важна за проверка на конкретниот случај, но сама по себе не претставува доказ дека дошло до незаконска наплата.
Следниот чекор е пациентите писмено да се обратат до Фондот за здравствено осигурување и да побараат проверка дали услугата за која платиле била фактурирана и наплатена и од Фондот.
Во барањето треба да бидат наведени податоците за конкретната интервенција, а пожелно е да бидат приложени и сите достапни докази за извршеното плаќање.
ФЗО на својата официјална веб-страница има објавено општи информации за постапките за остварување права од задолжителното здравствено осигурување.
Според објавената процедура, барањето со потребната документација се доставува до надлежната подрачна служба на Фондот, која ја утврдува фактичката состојба и донесува решение во рок од 30 дена, односно 45 дена доколку е потребно мислење од лекарска комисија.
Доколку пациентот не е задоволен од првостепеното решение, предвидена е можност за поднесување жалба во рок од 15 дена до министерот за здравство.
Сепак, ова е општата постапка за остварување права од здравственото осигурување и не значи дека веќе е воспоставена посебна процедура за враќање на средствата во конкретниот случај.
Токму затоа Фондот треба да даде прецизни насоки за тоа како ќе постапуваат пациентите кои се сомневаат дека платиле за услуга што веќе била покриена од осигурувањето.
За дополнителни информации за правата од здравственото осигурување, ФЗО ги објавува телефонските броеви 02/3289-000 и 02/3289-083, преку кои граѓаните можат да побараат насоки за надлежната подрачна служба и потребната документација.
Милионски суми во истрагата – колкава е штетата и кому му се должат парите?
Според информациите објавени од МВР, штетата за буџетот на Фондот се проценува на околу 104,8 милиони денари, односно приближно 1,7 милиони евра. Овој износ се однесува на исплати за фактури за кои постои сомнеж дека биле фиктивни.
Дополнително, во истрагата се споменува и сума од 525.000 денари за ненаплатени договорни казни.
Одделно од овие износи, се наведува дека приватната здравствена установа во периодот од 2022 до 2025 година можеби се стекнала со противправна имотна корист од околу 261,3 милиони денари, односно приближно 4,25 милиони евра.
Важно е да се нагласи дека станува збор за сомнежи и наводи опфатени со истрагата, а не за конечни судски утврдени факти.
Исто така, износите што се споменуваат како штета за Фондот и противправна имотна корист не претставуваат автоматски сума што треба да им биде исплатена на пациентите.
За да се утврди евентуалниот поврат на средства, неопходно е одделно да се проверат плаќањата на секој пациент, услугите што ги добил и фактурите доставени до Фондот.
Кој ја контролирал приватната здравствена установа?
Случајот отвора и пошироко прашање за контролата врз приватните здравствени установи кои имаат склучено договори со Фондот за здравствено осигурување.
Според наводите во истрагата, дел од осомничените функционери и вработени во ФЗО се сомничат за пропусти во контролата, непостапување по утврдени неправилности и недоволно следење на договорните казни.
Овие сомнежи треба да бидат предмет на понатамошно утврдување во надлежната постапка и не значат дека вината на пријавените лица е докажана.
Од Фондот и Министерството за здравство се очекуваат одговори на повеќе важни прашања: колку пациенти досега се идентификувани, кои конкретни здравствени услуги се опфатени со сомнежите, дали ќе бидат проверени сите фактури за периодот од интерес на истрагата и како ќе се постапува доколку се утврди дека граѓаните платиле повеќе од законски предвиденото.
Дополнително, треба да се разјасни дали контролите врз приватните здравствени установи со договор со ФЗО биле спроведувани редовно, како се постапувало при евентуално утврдени неправилности и зошто, според сомнежите во истрагата, исплатите продолжиле и покрај наводните пропусти во контролата.
За пациентите, крајниот исход нема да се мери само според бројот на приведени лица или милионските суми што се споменуваат во истрагата. Најважно е секој граѓанин да може да провери дали бил оштетен, да добие јасни инструкции како да ги оствари своите права и да знае кој ќе му ги врати парите доколку се докаже дека бил незаконски наплатен.
Истрагата треба да ја утврди одговорноста, но истовремено институциите треба да дадат одговор и на прашањето што ги засега илјадниците пациенти: ако навистина платиле за услуга што веќе била наплатена од Фондот, како и кога ќе си ги добијат парите назад?
